申請書類一覧

資格証関係　│　給付金関係

資格証関係

提出（添付）書類については、「被扶養者認定基準」を参照ください。

扶養の追加または削除

健康保険被扶養者異動届（増・減）※Excel書式はダウンロードのうえご利用ください

被扶養者調査票

雇用形態及び支払証明書

仕送りに関する申告書

就労できない理由書

夫婦共同扶養収入確認表　※Excel書式はダウンロードのうえご利用ください

資格証の再発行（紛失した場合）

資格証（再）交付申請書　※Excel書式はダウンロードのうえご利用ください

住民票住所の異動

健康保険 被扶養者住所変更届　※Excel書式はダウンロードのうえご利用ください

入院

健康保険限度額適用認定申請書　※Excel書式はダウンロードのうえご利用ください

退職後の任意継続

健康保険 任意継続被保険者 資格取得申請書

健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書　※Excel書式はダウンロードのうえご利用ください

健康保険 任意継続被保険者 各種変更届

給付金関係

出産

出産育児一時金請求書（立替払い）
※医療機関等への直接支払制度を利用する場合は不要

出産手当金請求書（被保険者本人のみ請求）

病気・ケガ

傷病手当金請求書（※A3サイズで印刷してください）

療養費支給申請書

はり・きゅう、あんま・マッサージ

療養費支給申請書（はり・きゅう用）

療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）

往療状況確認表

死亡

埋葬料（費）請求書

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